Funkcje tętniaka ścięgnistego

Tętniak mózgu (mózgowy) - wybrzuszenie (obrzęk) słabego miejsca naczynia krwionośnego z powodu uszkodzenia jego ścian. Tętniak tętniaka - tętniak wewnątrzczaszkowy w formie worka. Najczęściej tętniak mózgu nie wykazuje żadnych objawów i pozostaje niezauważony przed badaniem. Ale czasami pęka, uwalniając krew do czaszki i powodując nieprzyjemne objawy i skutki, w tym udar.

Rodzaje tętniaków

Lokalizacja i na które statki wpływają

  • Workowaty (workowaty) tętniaka jest dość powszechnym typem tętniaka i około 80-90% wszystkich tętniaków naczyń mózgowych, jest przyczyną podpajęczynówkowego (SAH). Takie tętniak ma kształt jagodowe (często nazywane „jagody”), kuli lub worka, który może tworzyć się na rozwidleniu tętnicy i gałęzi głównych tętnic u podstawy mózgu (kręgu Willis);
  • Tętniak w kształcie wrzeciona jest mniej powszechnym rodzajem. Przypomina wybrzuszenie ściany tętnicy po obu stronach tętnicy lub naczynie krwionośne powiększone we wszystkich kierunkach. Tętniak w kształcie wrzeciona nie ma łodygi i rzadko pęka.

Wewnętrzne tętnice szyjne zaopatrują przednie obszary, a trzony kręgów zaopatrują tylne obszary mózgu. Po przejściu przez czaszkę prawą i lewą tętnicę kręgową łączą się, tworząc główną tętnicę. Główne i wewnętrzne tętnice szyjne są połączone ze sobą pierścieniem u podstawy mózgu, który nazywa się kręgiem Willis. Tętniaki naczyń mózgowych powstają w punktach rozgałęzienia dużych naczyń, ale mogą rozwijać się na małych ściankach, znajdują się zarówno w przedniej części mózgu (krążenie przednie), jak iw części tylnej (krążenie tylne). Choroba może wpływać na którąkolwiek z tętnic mózgowych:

Tętniaki krzyżowe dzielą się na kilka typów w zależności od lokalizacji:

  • Tętniak tętnicy mózgowej - przypomina wybrzuszenie lub małą kulkę w naczyniu krwionośnym, przypominające jagodę lub woreczek zawieszony na łodydze;
  • Wewnętrzna tętnica szyjna - słaby obszar tętnicy szyjnej wywołuje wybrzuszenie pojedynczego miejsca;
  • Przednia tętnica łączna - ten rodzaj tętniaka tętnic kończynowych przebiega bezobjawowo przed pęknięciem, czasami powoduje zaburzenia pamięci lub zaburzenia czynności podwzgórza.

Większość wewnątrzczaszkowych tętniaków jest prawdą (wewnętrzna ściana wystaje na zewnątrz). Składają się z gęstego, hyalalizowanego (hartującego) włókna o muskularnej ścianie. Gdy tętniak rośnie, może zmieniać swój kształt, a wewnątrz mogą się rozwijać skrzepy krwi, w tym przypadku następuje jego pęknięcie.

Rozmiary tętniaków tętnic:

  • Mały - mniej niż 5 mm;
  • Średni - 6-15 mm;
  • Duży - 16-25 mm;
  • Gigant (najczęściej zlokalizowany w tętnicy szyjnej wewnętrznej) - ponad 25 mm.

Objawy i oznaki

Tętniaki tętnic są zwykle wykrywane podczas badania pacjenta pod kątem innego stanu. Objawy pojawiają się na tle jego pęknięcia, ale czasami mogą być spowodowane przez wzrost ciśnienia lub tętniaka. Najczęstszym objawem przerwy jest najsilniejszy ból głowy. Poniżej znajduje się lista możliwych symptomów:

  • Wady wzroku (rozmyte niewyraźne widzenie, podwójne widzenie) są związane z obecnością tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej;
  • Bóle twarzy (w okolicy powieki / czoła), silne odczucia związane z bólem są związane z pojawieniem się przedniej tętnicy łącznej;
  • Ogniskowe objawy neurologiczne;
  • Napady;
  • Bezsenność (typowy objaw na tle tętniaka tętnicy szyjnej);
  • Omdlenie lub nieprzytomność;
  • Osłabienie lub drętwienie części ciała;
  • Zawroty głowy;
  • Drgawki;
  • Zamieszanie w myślach lub zaburzeniach psychicznych;
  • Nudności i / lub wymioty;
  • Arytmia serca, tachykardia;
  • Ból w szyi;
  • Rozszerzone źrenice, mimowolnie opuszczone powieki;
  • Światłoczułość;
  • Trudności z oddychaniem;
  • Objawy udaru (utrata mowy, zapach, porażenie mięśni po jednej stronie ciała lub inne defekty ruchowe);
  • Tętniaki tętnicy szyjnej mogą powodować zmiany w kościach czaszki, które są wyraźnie widoczne podczas badania.

Wiele czynników określenia prawdopodobieństwa wystąpienia krwawienia, tętniaki workowate, który nie został jeszcze Burst - obejmują one rozmiar i położenie. Małe workowate tętniaki są jednakowej wielkości, istnieje mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia krwawienia niż duże, o nieregularnym kształcie - przez który krew zaczyna przepływać do przestrzeni podpajęczynówkowej (odstęp pomiędzy mózgu i rdzenia kręgowego błony napełnione alkohol). Zjawisko to nosi nazwę "krwotoku podpajęczynówkowego", którego objawy zależą od objętości krwi:

  • Ostry i silny ból głowy trwa od kilku godzin do 2-3 dni (ostremu, a następnie bolącemu bólowi towarzyszy pęknięcie tętniaka przedniej tętnicy łącznej);
  • Wymioty, zawroty głowy;
  • Senność, śpiączka;
  • Krwotokowi tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy łącznej przedniej zawsze towarzyszy spadek widzenia.

Zjawisko to nazywane jest "udarem krwotocznym". Objawy obejmują:

  • Osłabienie, drętwienie, paraliż kończyn dolnych;
  • Problemy z mową lub ze zrozumieniem innych;
  • Problemy wzrokowe (w obecności tętniaka tętnicy środkowej tętnicy szyjnej wewnętrznej);
  • Napady padaczkowe, zespół konwulsyjny.

Diagnostyka

  • Angiografia. Minimalnie inwazyjna metoda, która wykorzystuje specjalny barwnik i promienie rentgenowskie w celu określenia stopnia zamknięcia tętnic / naczyń w mózgu, identyfikacji patologii w tętnicach szyjnych lub przednich, w celu sprawdzenia przepływu krwi pod kątem obecności skrzeplin. Angiografia mózgowia jest najczęściej stosowana do wykrywania lub potwierdzania problemów z naczyniami krwionośnymi w mózgu i do diagnozowania tętniaków mózgu, zapalenia naczyń, przyczyn udaru, malformacji naczyniowych;
  • Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego. Test można stosować do wykrywania wielu chorób i stanów wpływających na zapalenie opon mózgowych mózgu, zapalenie mózgu, Krwawienie (wylew) w mózgu, choroby autoimmunologicznej, nowotworu, podejrzenie pęknięcia tętniaka dowolnego typu, w tym, workowate. Analizę przeprowadza się przez nakłucie rdzenia kręgowego. Mniej powszechne metody pobierania próbki obejmują: przebicie kawitacyjne, nakłucie komorowe, przetokę;
  • Tomografia komputerowa (CT) - metoda nieinwazyjna, która pozwala ujawnić tętniak i krwotok naczyniowy. Zdjęcia rentgenowskie powstają jako dwuwymiarowa sekcja mózgu. CT angiografia towarzyszy mu wprowadzenie środka kontrastowego do pacjenta, aby uzyskać wyraźne szczegółowe obrazy krążenia krwi w tętnicach mózgu, gdzie najczęściej spotykany jest tętniak - wewnętrzna tętnica szyjna i przednia łącznica;
  • Przezczaszkowe USG Doppler - fale dźwiękowe są przekazywane przez tkankę mózgową, następnie odbijane są od ruchomych komórek krwi w naczyniach, umożliwiając radiologowi obliczenie prędkości. Ta metoda jest szeroko stosowana do szczegółowego badania krążenia krwi w tętnicach (również podczas operacji mózgu);
  • Rezonans magnetyczny (MRI). Wygenerowane fale radiowe i pole magnetyczne są wykorzystywane do uzyskania obrazów mózgu. Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) pokazuje szczegółowe obrazy (dwu- i trójwymiarowe) przekrojów poprzecznych mózgu i naczyń krwionośnych. Obie metody są ważne dla określenia rodzaju tętniaka i wykrycia krwawienia.

Leczenie

  • Chirurgiczne leczenie dużych / gigantycznych i objawowych tętniaków obejmuje interwencja wewnątrznaczyniowa lub obcinanie tętniaki (przeciwwskazane u pacjentów, którzy mogą mieć przerwę podczas instalacji klipsa);
  • Terapia małych tętniaków jest zagadnieniem kontrowersyjnym. Tętniaki tętnicze o wielkości poniżej 7 mm są rzadko rozdarte (najczęściej w wyniku krwotoku podpajęczynówkowego), w tym przypadku tylko lekarz może zdecydować.

Przygotowanie do operacji

Obejmuje przeprowadzenie wszystkich powyższych badań w celu zdiagnozowania tętniaka i postu przed operacją przez 12 godzin (woda nie może pić). A także:

  • Przed operacją lekarz sprawdzi poziom ciśnienia wewnątrzczaszkowego i ciśnienie krwi;
  • Nadciśnienie jest przeciwwskazaniem do operacji;
  • Zabronione jest przyjmowanie leków moczopędnych.

Interwencja chirurgiczna

Przyjrzyjmy się bliżej każdej z metod:

  • Leczenie farmakologiczne / leczenie zachowawcze. Małe, niewybuchowe tętniaki, które nie powodują problemów, mogą nie wymagać leczenia, jeśli nie rosną i nie dają objawów. W tym przypadku ważne jest, aby każdego roku poddawać się pełnemu badaniu mózgu i stale monitorować ciśnienie krwi, poziom cholesterolu. Pacjent podawano przeciwwymiotny i znieczulające, leki (w celu złagodzenia objawów, jeśli istnieją), leki do kontroli ciśnienia krwi (przy wyższym ciśnieniu krwi skurczowego jest ryzyko pęknięcia lub wzrostu tętniaka), leki przeciwpadaczkowe (w obecności zaburzeń napadowych) i blokery kanałów wapniowych (regulować ciśnienie, wyłączając ryzyko udaru);
  • Neurochirurgia. Operację otwartą mikrochirurgiczną można zalecić pacjentowi. Jest to inwazyjna metoda chirurgiczna wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Chirurg posiada czaszkowych trepanacja twarda jest otwarty, a tętniakiem starannie uwalniane z otaczających tkanek, a następnie lekarz umieszcza uchwyt chirurgiczny (zwykle klips tytanu) wokół podstawy tętniaki workowate tętniaki (wycinek). Zacisk wyłącza tętniaka, chirurg spędza jej przebicie i usuwa krew. Po operacji (trwającej 3-5 godzin) pacjentowi udaje się pozostać w szpitalu przez cztery do sześciu dni. Całkowite odzyskiwanie trwa zwykle od kilku tygodni do miesięcy;
  • Chirurgia endoskopowa. W zależności od wielkości i umiejscowienia tętniaka oraz wieku pacjenta, można dokonać wyboru na korzyść tej metody. Ten jest minimalnie inwazyjny zabieg, który nie wymaga otwarcia czaszki (trwa 1-1,5 godziny), w którym cewnik (poprzednio podawanej pacjentowi przez tętnicę udową), kieruje się przez naczyń krwionośnych tętniaka. Następnie chirurg delikatnie wprowadza cewnik (platyna lub wolframu) mikrokatushki (spiralne), które zatykają jamy tętniaki workowate, spirale działając jako bariera mechaniczna dla przepływu krwi, co powoduje wyłączenie tętniaka. Pobyt w szpitalu po zabiegu trwa od jednego do dwóch dni. Powrót do zdrowia po operacji trwa od pięciu do siedmiu dni. Na tle operacji w obecności krwawienia hospitalizacja może trwać od jednego do czterech tygodni, w zależności od stanu zdrowia pacjenta;
  • Często stosuje się metodę wzmacniania ścian tętniaka. Jego miejsca są traktowane specjalną gazą, która powoduje utwardzenie jej powłoki. Ta metoda jest rzadko stosowana z powodu częstych nawrotów w postaci krwotoku.

Prognoza przebiegu choroby

Przyczyną jest pęknięcie tętniaka śmierci, krwotok śródmózgowy, wodogłowie, może prowadzić do krótkotrwałego / trwałego uszkodzenia mózgu. Konsekwencje dla pacjentów z tętniakiem pękła zależeć od ogólnego stanu zdrowia, wieku, istniejąca neurologicznych (ropień nadciśnienia wewnątrzczaszkowego), lokalizację tętniaka grawitację, krwawienie z odstępu czasowego pomiędzy odłączania do i styka się z lekarzem. Około 40% ludzi umiera po przerwie po 24 godzinach, kolejne 25% umiera z powodu komplikacji w ciągu sześciu miesięcy. Wczesna diagnoza jest bardzo ważna. Ważne jest, aby zachować czujność, gdy odkryjesz pierwsze oznaki zerwania. Osoby, które szukają pomocy medycznej przed pęknięciem tętniaka, mają wyższy wskaźnik przeżywalności niż osoby, które ignorują objawy choroby. 40-50% pacjentów powraca do normalnej aktywności po operacji.

Zapobieganie

Jest w wczesna diagnoza choroby, po którym przewidziano odpowiednie leczenie. Ogólnie rzecz biorąc, pacjent, który wie o tętniaku, jest:

  • Unikaj stresu emocjonalnego, nadmiernego wysiłku;
  • Odmówić alkoholu i palenia;
  • Monitoruj ciśnienie krwi i poziom cholesterolu;
  • Każdego roku przechodzą kompletne badanie mózgu;
  • Przestrzegaj zdrowej, zrównoważonej diety (nie licz na gorące, tłuste, smażone potrawy, jedz więcej świeżych owoców i warzyw);
  • Aby uwzględnić w codziennej diecie witaminy, wzmacniając ściany naczyń krwionośnych.

Tętniaki naczyń mózgowych

Tętniaki naczyń mózgowych Są patologicznymi lokalnymi występami ścian naczyń tętniczych mózgu. Dzięki guzowatemu przepływowi tętniaków mózgowych imituje klinikę wolumetrycznej edukacji z uszkodzeniem nerwu wzrokowego, nerwu trójdzielnego i okoruchowego. Kiedy apopleksji podczas tętniaków mózgu przejawia objawy krwotok podpajęczynówkowy lub śródmózgowy, nagle występujący w wyniku pęknięcia. Tętniaka naczyń mózgowych są diagnozowane na podstawie wywiadu, badania neurologicznego, czaszka promieni rentgenowskich, badania płynu mózgowo-rdzeniowego, z CT, MRI i MRA mózgu. Jeśli istnieją dowody na tętniak naczyń mózgowych, jest on poddawany leczeniu chirurgicznemu: okluzja wewnątrznaczyniowa lub strzyżenie.

Tętniaki naczyń mózgowych

Tętniak naczyń mózgowych jest konsekwencją zmiany struktury ściany naczyniowej, która normalnie ma 3 warstwy: wewnętrzną - wewnętrzną, mięśniową i zewnętrzną - przydance. Zmiany zwyrodnieniowe, niedorozwój lub uszkodzenie jednej lub kilku warstw ściany naczynia prowadzi do ścienienia i utraty elastyczności dotkniętej części ściany naczynia. W rezultacie w osłabionym miejscu pod naciskiem przepływu krwi dochodzi do wysunięcia ściany naczynia. Tworzy to tętniak naczyń mózgowych. Najczęściej tętniak naczyń mózgowych lokalizuje się w miejscach rozgałęzienia tętnic, ponieważ nacisk wywierany na ścianę naczynia jest najwyższy.

Według niektórych danych tętniak naczyń mózgowych występuje u 5% populacji. Jednak często jest bezobjawowy. Wzrost powiększenia tętniaka towarzyszy ścieńczeniu ścian i może prowadzić do pęknięcia tętniaka i udaru krwotocznego. Tętniak naczyń mózgowych ma szyję, ciało i kopułę. Tętniak podobny do ściany naczynia charakteryzuje się trójwarstwową strukturą. Kopuła składa się tylko z błony wewnętrznej i jest najsłabszym punktem, w którym tętniak naczyń mózgowych może pęknąć. Najczęstsze pęknięcie obserwuje się u pacjentów w wieku 30-50 lat. Według statystyk, to pęknięty tętniak naczyń mózgowych powoduje do 85% nieurazowego krwotoku podpajęczynówkowego (SAH).

Przyczyny tętniaków mózgu

Wrodzony tętniak naczyń mózgowych jest konsekwencją anomalii rozwojowych, prowadzących do naruszenia normalnej struktury anatomicznej ich ścian. Jest często związana z innymi zaburzeniami wrodzonymi: torbielowatość nerek, zwężenie tętnicy, dysplazji tkanki łącznej, malformacji tętniczo mózgu, itd..

Nabyte tętniak mózgu mogą powstać w wyniku zmian w ścianie naczynia po cierpienie urazowe uszkodzenie mózgu, na tle nadciśnienia, miażdżycy naczyń i Hyalinosis. W niektórych przypadkach jest to spowodowane dryfem w tętnicach mózgowych zakaźnych zatorów. Taki tętniak naczyń mózgowych w neurologii nazywany jest grzybicą. Powstawanie tętniaków mózgu jest ułatwione przez te czynniki hemodynamiczne, takie jak nierównomierne przepływu krwi i ciśnienia krwi.

Klasyfikacja tętniaka naczyń mózgowych

Zgodnie z jego formą tętniaka naczyń mózgowych ma kształt w kształcie kości i wrzeciona. A te pierwsze są znacznie częstsze, w stosunku około 50: 1. Z kolei tętniak naczyniowy naczyń mózgowych może być jednokomorowy lub wielokomorowy.

Lokalizacja tętniaków mózgu są klasyfikowane do tętniaka przedniej tętnicy mózgowej tętnicy środkowej mózgu, układu tętnic szyjnych i kręgowo-podstawnej wewnętrznego. W 13% przypadków na tętnicach zlokalizowanych jest wiele tętniaków.

Istnieje również klasyfikację tętniaków mózgu wielkości, zgodnie z którą pojedyncze prosówkowej wielkości tętniaka do 3 mm, mały - 10 mm, średnio - 11-15 mm, duża - 16-25 mm i olbrzymich - więcej niż 25 mm.

Objawy tętniaka naczyń mózgowych

W swoich klinicznych objawach tętniaków mózgu może mieć przebieg podobny do guza lub apoplastyczny. Gdy guz wykonania tętniaków mózgu i progresywnie wzrasta, osiągając znaczną wielkość, zaczyna wycisnąć umieszczone przy jej tworzeniu anatomicznej mózgu, co prowadzi do powstania odpowiednich objawów klinicznych. Tumoropodobny tętniak naczyń mózgowych charakteryzuje się obrazem klinicznym guza wewnątrzczaszkowego. Jego objawy zależą od lokalizacji. Najczęstszy tętniak typu nowotworowego naczyń mózgowych ujawnia się w obszarze wizualnego przejścia (chiasma) oraz w zatoce jamistej.

Tętniakowi regionu chiasmatycznego towarzyszą zaburzenia ostrości i pola widzenia; długotrwałe istnienie może prowadzić do atrofii nerwu wzrokowego. tętniaka, znajduje się w jamistej, można dołączyć do jednego z trzech zespołami jamistej reprezentujących kombinację niedowład III, IV i VI CHMN pary ze zmianami różnych gałęziach nerwu trójdzielnego. Niedowład III pary klinicznie choroby okoruchowe IV i VI (osłabienia lub niewydolności do zeza rozwoju zbieżność); porażenie nerwu trójdzielnego - objawy neuralgii nerwu trójdzielnego. Długotrwały tętniak naczyń mózgowych może towarzyszyć zniszczeniu kości czaszki, która objawia się podczas prześwietlenia.

Często tętniak naczyń mózgowych ma przebieg apopleksji z nagłym pojawieniem się objawów klinicznych w wyniku pęknięcia tętniaka. Tylko od czasu do czasu pęknięcie tętniaka jest poprzedzone bólami głowy w okolicy czołowo-ocznej.

Pęknięcie tętniaka naczyń mózgowych

Pierwszym objawem pęknięcia tętniaka jest nagły bardzo silny ból głowy. Początkowo może mieć lokalny charakter, odpowiadający lokalizacji tętniaka, a następnie staje się rozproszony. Ból głowy towarzyszy nudnościom i powtarzającym się wymiotom. Występują objawy oponowe: przeczulica, sztywność mięśni potylicznych, objawy Brudzińskiego i Kerniga. Potem następuje utrata świadomości, która może trwać w innym okresie. Mogą występować napady padaczkowe i zaburzenia psychiczne od lekkiego pomieszania do psychozy. Krwotok podpajęczynówkowy, który występuje, gdy pęknięty jest tętniak naczyń mózgowych, towarzyszy przedłużony skurcz tętnic zlokalizowany w pobliżu tętniaka. Około 65% przypadków tego skurczu naczyniowego prowadzi do uszkodzenia substancji mózgowej przez typ udaru niedokrwiennego.

Oprócz krwotoku podpajęczynówkowego, pęknięty tętniak naczyń mózgowych może spowodować krwotok do substancji lub komór mózgu. Krwiak wewnątrzmózgowy obserwuje się w 22% przypadków pęknięcia tętniaka. Oprócz ogólnych objawów mózgowych objawia się on narastającą symptomatologią, w zależności od lokalizacji krwiaka. W 14% przypadków pęknięty tętniak naczyń mózgowych wywołuje krwotok w komorach. Jest to najtrudniejszy wariant rozwoju choroby, często prowadzący do śmierci.

Objawy ogniskowe, które towarzyszą pęknięcia tętniaka naczyń mózgowych mogą być różne i są uzależnione od umiejscowienia tętniaka. Zatem tętniak mózgowy zlokalizowany w obszarze rozwidlenia tętnicy szyjnej prowadzi do pojawienia się zaburzeń funkcji wzrokowej. Tętniakowi przedniej tętnicy mózgowej towarzyszy niedowład kończyn dolnych i zaburzeń psychicznych, niedowład połowiczy środkowego mózgu po stronie przeciwnej i zaburzenia mowy. Lokalizuje w kręgowo systemowych podstawnej tętniaków mózgu charakteryzuje dysfagii przy zerwaniu, dyzartria, oczopląs, ataksja, porażenie, niedowład zmiennego centralnej nerwu twarzowego i trójdzielnego nerwu. Tętniaków mózgu umieszczone w jamistej, znajduje się na zewnątrz opony twardej, w związku z czym nie towarzyszy szczeliny krwotok z czaszki.

Rozpoznanie tętniaka naczyń mózgowych

Dość często tętniak naczyń mózgowych charakteryzuje się bezobjawowym przebiegiem i może być wykryty losowo podczas badania pacjenta z powodu zupełnie innej choroby. Wraz z rozwojem klinicznych objawów tętniaków mózgu, neurolog jest diagnozowany na podstawie danych anamnezy, badania neurologicznego pacjenta, badań rentgenowskich i tomograficznych oraz badania płynu mózgowo-rdzeniowego.

Badanie neurologiczne pozwala zidentyfikować objawy oponowe i ogniskowe, na podstawie których można postawić diagnozę miejscową, tj. Określić lokalizację procesu patologicznego. Radiografia czaszki może wykryć skamieniałe tętniaki i zniszczenie kości podstawy czaszki. Dokładniejsza diagnoza jest zapewniana przez CT i MRI mózgu. Wreszcie, możliwe jest zdiagnozowanie tętniaka naczyń mózgowych na podstawie wyników badań angiograficznych. Angiografia pozwala określić lokalizację, kształt i wielkość tętniaka. W przeciwieństwie do angiografii rentgenowskiej, rezonans magnetyczny (MRA) nie wymaga wprowadzania środków kontrastowych i może być wykonywany nawet w ostrym okresie pęknięcia tętniaka naczyń mózgowych. Daje dwuwymiarowy obraz przekroju naczyń lub ich trójwymiarowego obrazu objętości.

W przypadku braku bardziej pouczających metod diagnostycznych, pęknięty tętniak naczyń mózgowych może być zdiagnozowany przez wykonanie nakłucia lędźwiowego. Wykrywanie krwi w powstałym płynie mózgowo-rdzeniowym wskazuje na obecność krwawnika podpajęczynówkowego lub śródmózgowego.

W toku diagnozy guzy mózgu typu nowotworowego należy odróżnić od guzów, torbieli i ropnia mózgu. Tętniak apopleksji mózgowej wymaga różnicowania od ataku epileptycznego, przemijającego ataku niedokrwiennego, udaru niedokrwiennego, zapalenia opon mózgowych.

Leczenie tętniaków mózgu

Pacjenci z małymi tętniakami mózgu powinni być stale obserwowani u neurologa lub neurochirurga, ponieważ taki tętniak nie jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego, ale musi być monitorowany pod kątem jego wielkości i przebiegu. Konserwatywne środki terapeutyczne mają na celu zapobieganie wzrostowi wielkości tętniaka. Mogą one obejmować normalizację ciśnienia krwi lub częstości akcji serca, korekcję poziomu cholesterolu we krwi, leczenie skutków TBI lub istniejących chorób zakaźnych.

Leczenie operacyjne ma na celu zapobieganie pęknięciu tętniaka. Jego głównymi metodami są obcinanie szyjki tętniaka i zamknięcie śródnaczyniowe. Można zastosować elektrokoagulację stereotaktyczną i sztuczną zakrzepicę tętniaka za pomocą koagulantów. W przypadku malformacji naczyniowych wykonuje się radiochirurgiczne lub przezczaszkowe usuwanie AVM.

Pęknięty tętniak naczyń mózgowych jest stanem naglącym i wymaga leczenia zachowawczego podobnego do leczenia udaru krwotocznego. Wskazaniami są leczenie chirurgiczne: usunięcie krwiaka, jego endoskopowa ewakuacja lub aspiracja stereotaktyczna. Jeśli tętniak naczyń mózgowych towarzyszy krwotokowi w komorach, powstaje drenaż komorowy.

Rokowanie tętniaka naczyń mózgowych

Rokowanie choroby zależy od miejsca, w którym zlokalizowany jest tętniak mózgu, od jego wielkości oraz od obecności patologii prowadzącej do zmian zwyrodnieniowych w ścianie naczyniowej lub zaburzeniach hemodynamicznych. Tętniak mózgu, który nie zwiększa rozmiarów, może istnieć przez całe życie pacjenta, nie powodując żadnych zmian klinicznych. Pęknięty tętniak naczyń mózgowych w 30-50% przypadków prowadzi do śmierci pacjenta. U 25-35% pacjentów po pęknięciu tętniaka występują trwałe upośledzające efekty. Powtarzający się krwotok obserwuje się u 20-25% pacjentów, a letalność po osiągnięciu 70%.

Tętniak tętnicy podstawnej

* Wynik GCS - liczba punktów w skali śpiączki Glasgow.

Te skale mają dość ścisłą korelację.

Obecnie przyjęto następujące kryteria wyboru pacjentów do operacji w ostrej fazie pęknięcia tętniaka.

• W etapach I-P, Hupt i Hess, operacja jest wyświetlana niezależnie od czasu, jaki upłynął od krwotoku.

• W stadium PI-IV głównym kryterium oceny wskazań do zabiegu jest wskaźnik dynamiki skurczu naczyń: pacjenci z umiarkowanym lub regresywnym skurczem mogą być operowani z bardzo korzystnym wynikiem. Wskazane jest, aby powstrzymać się od operacji pacjentów w

Etap IV z objawami nasilenia lub wyraźnego skurczu naczyń, ponieważ ryzyko powikłań zagrażających życiu jest większe niż ryzyko ponownego krwotoku.

Najtrudniejsze do określenia wskazania do zabiegu u pacjentów ze stopniem III w obecności objawów nasilenia lub wyraźnego skurczu naczyń.

Aktywna taktyka chirurgiczna u tych pacjentów wydaje się bardziej odpowiednia, ale kwestia wskazań do zabiegu powinna zostać rozwiązana z uwzględnieniem wszystkich czynników w każdym konkretnym przypadku.

• W fazie V Huku i Hessa operacja jest wskazana tylko dla pacjentów z dużymi krwiakami śródmózgowymi powodującymi dyslokację mózgu. Operacja przeprowadzana jest zgodnie z istotnymi wskazaniami i można ograniczyć się jedynie do usunięcia krwiaka.

W przypadku masywnego krwawienia śródkomorowego wskazany jest powierzchowny drenaż komorowy.

W przypadku tętniaków dużych i olbrzymich o przebiegu rzekomym, wskazania do operacji zależą od obrazu klinicznego choroby, umiejscowienia i cech anatomicznych tętniaka. Ważny jest również wiek pacjenta i obecność współistniejących chorób somatycznych.

Z przypadkowymi tętniakami do tej pory nie ma jednoznacznej opinii na temat zasadności interwencji chirurgicznych. Uważa się, że konieczne jest leczenie pacjentów z tętniakami większymi niż 7 mm. Wskazaniami do zabiegu są bardziej pewne ze wzrostem tętniaka jako obserwacji i rodzinną predyspozycją do krwotok (krwawienie z przypadków tętniaka w bliskich krewnych).

Zasady leczenia zachowawczego pacjentów z tętniakami tętnic w okresie przedoperacyjnym

W zimnym okresie choroby specjalna terapia nie jest wymagana przed operacją.

W ostrej fazie krwotoku przed operacją konieczne jest ścisłe leżenia w łóżku, kontrola ciśnienia tętniczego krwi, skład elektrolitu, codziennie TCD. Leczenie lekiem polega na stosowaniu leków uspokajających, przeciwbólowych, jeśli to konieczne - hipotensyjnych i łagodnych terapii moczopędnych. Wyznaczyć Antifibrinolytics nie zalecane, ponieważ nie zapobiega ponowne krwawienie, ale nasilać niedokrwienie mózgu i przyczyniają się do rozwoju arezorbtivnoy wodogłowie. Leczenie pacjentów etapami III -V Nupt przez Hessa i powinny być przeprowadzane w intensywnej terapii lub w oddziale intensywnej terapii. Cewnikowania żył centralnych są konieczne, a także monitorowanie ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe nie powinna być wyższa niż 1 20-150 mm Hg), częstość akcji serca, równowagi płynów i elektrolitów, osmolarność krwi, dotlenienie krwi z zaburzeniami występującymi terminowe korekcyjnych. W przypadku niewystarczającego oddychania pacjent powinien zostać przeniesiony na IBL. W wielu klinikach dla pacjentów w stanie krytycznym na temat instalacji kłopotów komorowych lub czujnika podtwardówkowy do monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego i odpowiedniej terapii pro prowadzenie odwodnienia (mannitol). Aby zapobiec angiospasm, blokery kanału wapniowego (nimodypina) są przepisywane w postaci ciągłej infuzji lub tabletek. Leki są bardziej skuteczne, jeśli są stosowane przed rozwojem skurczu naczyń. Kiedy już opracowany blokery kanału wapniowego skurcz go nie eliminują jednak nieco lepszy wynik, który może być ze względu na ich neuroochronnymi. Wyznaczając blokery wapnia, należy wziąć pod uwagę, że mogą one prowadzić do znacznego obniżenia ciśnienia krwi, szczególnie przy podawaniu dożylnym.

Znieczulenie

Bezpośrednie interwencje chirurgiczne w przypadku tętniaków przeprowadza się w warunkach ogólnego znieczulenia.

Przygotowanie przedoperacyjne

Oceniając pacjenta przed operacją, należy zwrócić szczególną uwagę na stan metabolizmu wody i elektrolitów, poziom i stabilność ciśnienia krwi, objętość krwi krążącej, hipertermię, poziom ciśnienia wewnątrzczaszkowego i obecność skurczu tętnic podstawnych mózgu.

Hipowolemii w ostrej fazie podpajęczynówkowego zauważyć w prawie 50% przypadków, najczęściej - u pacjentów w stadium IV w skali -V Hunt i Hessa. Zmniejszenie objętości krążącej krwi przyczynia się do rozwoju lub nasilenia niedokrwienia mózgu. Uzupełnianie objętości krwi krążącej odbywa się za pomocą roztworów krystaloidów i koloidów. Kryterium dopuszczalnej objętości krążącej krwi to centralne ciśnienie żylne wynoszące co najmniej 6-7 cm i hematokryt 30%.

W 50-100% pacjentów w ostrej fazie pęknięcia tętniaka wykryć zmiany w EKG (zwykle ujemne załamki T i obniżenie odcinka ST. Jest to spowodowane uwalnianiem katecholamin w ostrym krwotoku podpajęczynówkowego. Zmiany w EKG nie są związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań śródoperacyjnych, nie są uważane za powód anulowania operacji.

Nadciśnienie tętnicze jest wskazaniem do korekty leku przy ciśnieniu krwi powyżej 150-160 mm Hg. ponieważ wysokie ciśnienie krwi może wywołać krwotok z tętniaka. Zmniejszenie ciśnienia krwi powinny być w ograniczonym zakresie, ponieważ znaczne ograniczenie może pogorszyć niedokrwienie mózgu, w szczególności w przypadku nadciśnienia wewnątrzczaszkowego i zwężenia naczyń. Terapię hipotensyjną można rozpocząć jedynie po normalizacji objętości krwi krążącej. Nie należy stosować leków moczopędnych i długo działających leków.

Prowadzenie znieczulenia

Spośród metod znieczulenia powszechnych w Rosji, połączenie propofolu i fentanylu jest uważane za najbardziej optymalne dla operacji z tętniakami tętnic.

Możliwe jest również przeprowadzenie operacji w warunkach neuroleptanalgezji.

Główne zadania anestezjologa podczas operacji są następujące.

• Monitorowanie i konieczna korekta ciśnienia krwi - ostrzeżenie swoją wspinaczkę w czasie intubacji, tymczasową redukcję, jeśli to konieczne, przydział tętniaka lub krwawienie powstały.

• Stworzenie warunków sprzyjających operacji (zapewniającej relaksację mózgu w dostępnych granicach).

• Ochrona mózgu przed niedokrwieniem, szczególnie gdy konieczne jest uciekanie się do tymczasowego obcinania tętnic lub kontrolowanego niedociśnienia tętniczego.

Warunkiem wykonywania tych zadań jest monitorowanie podstawowych funkcji ciała i stanu mózgu: pulsoksymetria, 3-odprowadzeniowe EKG, nieinwazyjny i inwazyjny pomiar kapnografii ciśnienia krwi, godzinne rejestrowanie diurezy, pomiar temperatury ciała w ośrodku.

Aby uniknąć gwałtownego wzrostu ciśnienia podczas laryngoskopii i intubacji tchawicy po wyłączeniu świadomości i 3 minuty przed intubacji podawania wysokich dawek opioidów (np fentanyl 5-10 ug / kg), lub zastosowanie niższej dawki fentanylu (4 mg / kg) w połączeniu z nitratów (Ta kombinacja może być stosowana tylko w przypadku braku nadciśnienia wewnątrzczaszkowego).

Aby zapewnić odpowiednią perfuzję mózgu, ciśnienie krwi utrzymuje się w górnej granicy normy. Jeśli ciśnienie krwi zostanie początkowo podniesione do umiarkowanie wysokich wartości (skurczowe ciśnienie krwi 150-160 mm Hg), nie należy go zmniejszać. Podczas operacji może być konieczne znaczne zmniejszenie lub zwiększenie ciśnienia krwi. W przypadku obniżenia ciśnienia przy użyciu nitroprusydek sodu lub nitrogliceryny w postaci wlewu dożylnego, i bolus uciekania się krótko działającego znieczulenia (np propofolu).

Najczęściej kontrolowany spadek ciśnienia pokazano śródoperacyjnej pęknięcia tętniaka, gdzie może być konieczne obniżenie krótkotrwałej średniego ciśnienia do 50 mmHg A jeszcze niżej. Aby zwiększyć ciśnienie krwi, stosuje się fenylefrynę, efedrynę i dopaminę. Te wstępnie · Paratov również wykorzystywane w celu zwiększenia zabezpieczenia, przepływ krwi w czasie · SG wycinek naczyń (w tym ostatnim przypadku, skurczowe ciśnienie krwi, zwiększone o 20-25 mm Hg).

Aby zmniejszyć uraz urazowy i zapewnić dostęp do tętniaka w stanach obrzęku mózgu i nadciśnienia śródczaszkowego, konieczne jest zapewnienie relaksacji mózgu. Osiąga się to przez opróżnianie płynu mózgowo-rdzeniowego i podawanie mannitolu. Podczas nakłucia lędźwiowego i drenażu jednoetapowe wydalanie dużej objętości płynu mózgowo-rdzeniowego nie powinno być dozwolone, ponieważ może to spowodować zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego i pęknięcie tętniaka. Instalacja drenażu lędźwiowego jest przeciwwskazana w przypadku dużych krwiaków domięśniowych. Drenaż nie otwiera się, dopóki nie otworzą się opony twarde. Aby zmniejszyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe, można zastosować 20% roztwór mannitolu w dawce 0,5-2 g / kg, podawać go przez 30 minut przez 1 godzinę przed otwarciem opony twardej, aby nie powodować znacznych wahań ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Stosowanie mannitolu jest przeciwwskazane dla osmolarności powyżej 320 mosmol / l.

Metody śródoperacyjnej ochrony mózgu niedokrwienia obejmują umiarkowaną hipotermię (33,5-34 0 ° C), barbiturany, utrzymywać ciśnienie na górnej granicy normy i wzrost go w temperaturze 20-30 mm Hg powyżej początkowej w czasie tymczasowego obcinania tętnicy przewożącej tętniaka.

Pod koniec operacji pacjent jest szybko budzony. Pacjenci z początkowo ciężką chorobą (stadium IV-V w Hunt i Hess), a także z komplikacjami podczas operacji, pozostają na respiratorze i przenoszeni na oddział intensywnej terapii.

Dostęp do tętniaków

Dostęp do tętniaków przednich części koła byka

Najczęściej występował dostęp pterionalny, w odniesieniu do tętniaków starannie zaprojektowanych przez M. Yasargila. Przy dostępie, z reguły, szeroko otwierają się niewidzialne luki, co znacznie zmniejsza potrzebę trakcji mózgu.

Aby uzyskać dostęp do tętniaków przedniej tętnicy łącznej, zaproponowano dostęp bifronalny do O. Pool i przednie międzyprzedmiotowe podejście O. Suzukiego.

W przypadku tętniaków segmentu szyjnego i okulistycznego dostęp do tętnic uzupełnia się przez wycięcie struktur szkieletowych podstawy czaszki - proces pochyleniowy przedni i daszek nerwu wzrokowego. W niektórych przypadkach istnieją wskazania do dostępu orbitosomatycznego.

Dostęp do tętniaków tylnych odcinków koła byka i układu kręgosłupa

W podejściu do tętniaków tylnych odcinków koła Willisa i górnej jednej trzeciej tętnicy podstawnej, oprócz tętnicy pterionalnej, wykorzystuje się dostęp w przekroju poprzecznym z cięciem tentowym, opisanym przez C h. Drake w 1961 roku

Tętniaki środkowej i proksymalnej trzeciej tętnicy podstawnej wykorzystują podejście transpyramidalne przednią i tylną z reseadą zaopa- trzeniową odpowiednich odcinków piramidy kostnej skroniowej.

Tętniaki tętnic kręgowych i ich odgałęzień są odsłonięte przez paramedę lub tzw. Dostęp boczny boczny (słoik boczny).

Podstawowe zasady wycinania tętniaka

Aby skutecznie wyłączyć tętniaka, muszą być spełnione następujące ważne warunki.

  • Izolacja wzdłuż tętnicy, na której znajduje się tętniak. Pozwala to, w razie potrzeby, tymczasowo zatrzymać przepływ krwi w nim, stosując usuwalne klipsy.
  • Tętniak powinien być odizolowany od części szyjnej, gdzie ściana tętniaka jest silniejsza. W większości przypadków wystarczy, aby wyłączyć tętniaka za pomocą klipsa umieszczonego na jego szyi.
  • Gdy tętniak zostanie przygotowany, otaczające stawy muszą być cięte w ostrym kierunku, aby zapobiec przyczepności i pęknięciu tętniaka.
  • Po wybraniu tętniaka, zanurzone w rdzeniu (tętniaka łączącej przedniej i tętnicy środkowej mózgu), wskazane jest, aby wyciąć tętniaka przylegającą do rdzenia, utrzymywanie jej pial osłonki, - pomaga zapobiec pęknięciu tętniaka.
  • W przypadku wybrania tętniaka z szeroką szyjką lub w złożonej konfiguracji, w celu zmniejszenia ryzyka pęknięcia, zaleca się uciekanie się do tymczasowego obcinania tętnicy nośnej.

Tymczasowe obcinanie wiodących tętnic

Podczas operacji na tętniaku można zastosować tymczasowe obcinanie naczyń. Jest to najskuteczniejszy środek zapobiegający zerwaniu tętniaka na różnych etapach jego izolacji i kiedy krwawienie ustąpi po pęknięciu tętniaka. W celu tymczasowego przycinania, specjalne miękkie klipsy sprężynowe są wymieniane, co praktycznie nie powoduje uszkodzenia ściany tętnicy, w razie potrzeby można je wielokrotnie nałożyć (Rys. 19-16).

Ryc. 19-16. Stopnie obcinania tętniaka za pomocą tymczasowego obcinania: a - tymczasowy klip na wewnętrznej tętnicy szyjnej; b - klips tunelowy na szyi tętniaka, tymczasowy klips na tętnicy szyjnej wewnętrznej; c - usunięto tymczasowy klip.

Zastosowanie tej metody jest możliwe tylko przy monitorowaniu stanu funkcjonalnego mózgu poprzez rejestrowanie aktywności elektrycznej. W przypadku pojawienia się oznak niedokrwienia w strefie zaopatrzonej w obcięte naczynie, tymczasowy zacisk musi zostać usunięty, a przepływ krwi przywrócony do naczynia. Czas trwania dopuszczalnego odcięcia przepływu krwi zależy od stanu ubocznego przepływu krwi. Bezpieczne jest wyłączenie tętnicy na okres nie dłuższy niż 5 minut.

Do tętniaka strzyżenie skłoniły wielu klipów i narzędzi do ich nakładania (klipsoderzhateley): zaciski Yazergilya, Suzuki, Drake, itd. (Rysunek 19-17)...

Ryc. 19-17. Instrumenty chirurgiczne stosowane do wycinania tętniaków: a - uchwyt pistoletowy; b - klipsy do tymczasowego obcinania naczyń łożyskowych; c - stałe klipsy "tunelowe"; d - trwałe klipsy o różnych konfiguracjach; d - stałe mikroklipy; e - uchwyt zaciskowy do szczypiec.

Zasadniczo są to zaciski sprężynowe wykonane z niemagnetycznych metali, co umożliwia wykorzystanie MRI w okresie pooperacyjnym. Klipy różnią się rozmiarem, stopniem krzywizny, siłą kompresji. W każdym konkretnym przypadku wybiera się klip najbardziej odpowiedni do wyłączenia tętniaka.

Optymalne jest wyłączenie tętniaka za pomocą zacisku umieszczonego na szyjce macicy bezpośrednio przy tętnicy łożyska.

W tętniaku o szerokiej szyi czasami konieczne jest użycie kilku klipsów (ryc. 19-18).

Ryc. 19-18. Trzy klipsy (oznaczone strzałkami) na ciele i szyi dużego tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Wymiary szyjki można zmniejszyć przez koagulację bipolarną. w niektórych przypadkach można zatrzymać przepływ krwi w tętniaku za pomocą klipsów na ciele.

Po wycięciu tętniaka wskazane jest delikatne nakłucie ściany i pobranie krwi z jej wnęki. Dzięki śpiącemu tętniakowi łatwiej jest ocenić skuteczność obcinania i upewnić się, że wszystkie naczynia sąsiadujące z tętniakiem zostały zachowane. W razie potrzeby położenie klipu można zmienić.

W przypadku zakrzepicy tętniakowatej nie można wykonać skutecznego obcinania przed usunięciem skrzepliny. Aby to osiągnąć, tymczasowo wyłącz przepływ krwi w tętnicy łożyska, nakładając na niego zaciski proksymalne i dystalne do tętniaka. Wnęka tętniaka zostaje otwarta, skrzeplina jest pobierana i wykonuje się wycinek aseptycznego tętniaka.

Inne sposoby bezpośredniego operowania tętniakiem

Niektórych tętniaków, takich jak tętniaki, które stanowią rozproszone rozszerzenie tętnicy, nie można wyłączyć z obiegu przez obcinanie. W takich przypadkach można zastosować następujące metody, aby zapobiec ich zerwaniu.

  • Wzmocnienie ścian tętniaka. Zwykle w tym celu stosuje się kawałek gazy chirurgicznej, do której owinięty jest tętniak. Gaza wywołuje rozwój wokół tętniaka silnej torebki tkanki łącznej. Poważną wadą tej metody jest realne niebezpieczeństwo krwawienia z tętniaka w pierwszych dniach po operacji.
  • Wyłączenie tętnicy tętniaka. Zaprzestanie przepływu krwi w naczyniu można osiągnąć przez proksymalne obcinanie tętnicy lub przez obcinanie jej po obu stronach tętniaka (operacja pułapkowa - pułapkowanie). Takie operacje mogą być wykonywane tylko pod warunkiem rozwiniętego pobocznego przepływu krwi, który zapewnia pełnoprawną perfuzję mózgu w obszarze unaczynienia wyłączonej tętnicy.

Czasami, aby poprawić warunki krążenia obocznego, wykonaj dodatkowe operacje - wytworzyć zespolenia między naczyniami mózgu (gałęzie środkowej tętnicy mózgowej) i gałęziami zewnętrznej tętnicy szyjnej. Nowoczesne techniki mikrochirurgiczne umożliwiają również tworzenie zespoleń między naczyniami mózgowymi, na przykład między przednimi tętnicami mózgowymi.

Cechy chirurgicznego leczenia tętniaków o różnej lokalizacji

Tętniaki tętnicy szyjnej wewnętrznej i jej odgałęzień

Dzięki tętniakom tętnicy szyjnej i ich gałęzi najlepiej rozpoznać dostęp pterionalny.

Najczęściej spotykanyneurizmy tętnicy szyjnej wewnętrznej w miejscu tylnej tętnicy łącznej. W większości przypadków mają wyraźną szyję, co ułatwia ich wyłączenie. Podczas zakładania klipsa należy zwrócić szczególną uwagę na to, że wraz z tętniakiem nie można wyłączyć sąsiedniej przedniej tętnicy kosmówkowej.

Pewne trudności to wykluczenie tętniaka tętnicy szyjnej w momencie cofnięcia tętnicy oczodołowej, ponieważ mogą one być pokryte nerwem wzrokowym otynkowanym na tętniaku. W tych przypadkach, dla lepszego odsłonięcia tętnicy i tętniaka, zaleca się rekonstrukcję przedniego nachylonego procesu i wycięcie ścian kanału nerwu wzrokowego.

Z tętniakami środkowej tętnicy mózgowej, częściej znajduje się w punkcie podziału tętnicy na główne gałęzie, operację zwykle rozpoczyna się od przygotowania początkowych odcinków sylvium luki i sekwencyjnej selekcji najpierw tętnicy szyjnej, potem początkowych odcinków środkowej tętnicy mózgowej.

Ta sekwencja jest ważna, ponieważ pozwala na tymczasowe obcinanie prowadzącej tętnicy podczas zerwania tętniaka. Przełomom tętniaków środkowej tętnicy mózgowej często towarzyszy powstawanie krwiaków śródmózgowych. Opróżnianie krwiaka może pomóc w wykryciu i wyłączeniu tętniaka.

Tętniaki przedniej tętnicy łącznej różnią się dużą różnorodnością opcji w zależności od stosunku tętniaka do przedniej tętnicy łącznej, symetrii przednich odcinków koła Willisa, kierunku tętniaka.

Aby zaplanować dostęp (w tym jego część), niezwykle ważne jest zbadanie wszystkich tych szczegółów z wykorzystaniem zarówno klasycznej angiografii, jak i angiografii MRI i CT. Podczas wycinania tętniaka należy zwrócić szczególną uwagę na bezpieczeństwo zwężającej się tętnicy Gübnera.

Tętniaki tętnic oczodołu należą do grupy stosunkowo rzadkich tętniaków. Ich szczególną cechą jest częstość powstawania krwiaków śródmózgowych oraz, w porównaniu z tętniakami innej lokalizacji, rzadki rozwój uporczywego skurczu tętnic podstawnych. W przypadku tętniaków tej lokalizacji, dostęp interminospermiczny z ekspozycją w początkowych stadiach czołowego odcinka tętnicy jest najbardziej uzasadniony

Tętniaki układu kręgowo-nosowego

Operacje mające na celu wyłączenie tętniaków tej lokalizacji są klasyfikowane jako najbardziej skomplikowane pod względem technicznym.

Główną grupą jest tętniaki rozwidlenia tętnicy podstawnej. Aby uzyskać dostęp do tętniaków tej lokalizacji, stosuje się dwa główne podejścia: podejściami tranterytorialnymi pterional i sub-temporal.

Kiedy pterional podejście początkowo prowadzone działy rozwarstwienie 6azalnyh Sylvian szczelina z segmentu przydział supraclinoid wewnętrznej tętnicy szyjnej. Dalszy postęp w dziedzinie widłach podstawnych preform chirurga tętnic, po przebiegu tylnych komunikacji naczyń i nerwów okoruchowe (ta ostatnia przy wylocie z pnia mózgu jest umieszczona pomiędzy pierwszą porcję tylnej mózgu oraz wszelkie móżdżku tętnic).

Przy niskim umiejscowieniu bifurkacji głównej tętnicy może być konieczne wykonanie resekcji tylnego pochylni

Najważniejszym momentem operacji jest izolacja szyi tętniaka i zastosowanie klipsa. Konieczne jest, że wraz z tętniakiem nie klipirovany perforujący tętnicy rozciągający się z tyłu powierzchni brzusznej w początkowej części tylnej tętnicy mózgowej. Największa z tętnic perforujących jest prążkowana, jej uszkodzenie może prowadzić do komplikacji zagrażających życiu.

Perforujące tętnice mogą ściśle przylegać, a nawet łączyć się ze ścianą tętniaka. W trudnych przypadkach, w celu stworzenia warunków do dokładniejszego przygotowania, uzasadnione jest chwilowe obcinanie pnia głównej arterii.

Kanadyjski neurochirurg Charles Drake, który miał największe doświadczenie w leczeniu tętniaków układu kręgowo celu odsłonięcia tętniaków rozgałęzień, a górna trzecią głównej arterii w szczegółach wypracowane subtentorial podejście rozwarstwienie namiotu, montażu i demontażu. W ostatnich latach kilka podstawnokomórkowy dostęp z resekcją poszczególnych sekcji piramidy kości skroniowej, co znacznie rozszerzyło możliwości tętniaka ekspozycji tej podstawnej, tętnice kręgowe i ich oddziałów.

Tętniaki tętnicy kręgowej najczęściej zlokalizowane w miejscu tylnej dolnej tętnicy móżdżku, znacznie rzadziej - u zbiegu tętnic kręgowych.

Pozycja tętniaka ujścia tylnej tętnicy móżdżkowej jest wysoce zmienna, co odpowiada zmienności wycofania naczyniowego z tętnicy kręgowej.

Głównym zadaniem po wyłączeniu tętniaki tej lokalizacji - w celu utrzymania przepływu krwi w tętnicy tylnej dolnej móżdżku, ponieważ wyłączając go prowadzi do poważnych zaburzeń krążenia krwi w pniu mózgu.

Aby uzyskać dostęp do tętniaka tętnicy kręgowej, z reguły stosuje się dostęp do paramedów z częściową resekcją łuku atlasu.

Jeśli nie można zacisnąć szyjki tętniaka, wykonuje się operację PROC 'dla symulowanego obcinania tętnicy kręgowej poniżej retrakcji tylnej tętnicy móżdżku.

Tętniaki duże i gigantyczne

Wyłączenie dużych (> 1 cm średnicy), a zwłaszcza olbrzymi (> 2,5 cm) tętniaków szczególnie trudne ze względu na częste szyi brak wyładowań tętniaka funkcjonalnie ważnych naczyń i często krzepnięcia wnęki. Wszystko to sprawia, że ​​obcinanie takich tętniaków jest trudne i często niemożliwe.

Najczęstszą lokalizacją takich tętniaków są infradlinoidalne i oftalmiczne części tętnicy szyjnej wewnętrznej. Aby wyłączyć duże i gigantyczne tętniaki, często konieczne jest wyłączenie prowadzącej tętnicy, jeśli istnieją wiarygodne oznaki odpowiedniego krążenia obocznego.

Skuteczne wycięcie takiego tętniaka często nie jest możliwe bez otwarcia jamy tętniaka i usunięcia skrzepów krwi. Aby utrzymać przepływ krwi w tętnicach prowadzących, czasem trzeba mieć specjalny tunel pliki tworzące światło. Gdy olbrzymich tętniaków z tętnicy szyjnej w liczbie przypadków może być skutecznie wykorzystywać technikę wycinek tętniaka w aspiracji krwi od wewnątrz tętniaka i z tętnicy szyjnej. W tym celu do tętnicy szyjnej wewnętrznej z szyjki podwójnym przelocie cewnik wprowadza się przez kanał, który jest umieszczony w balonem tętnicy szyjnej do tymczasowej zatkaniem światła, a przez drugą - mają aspirat krwi.

Prostszym rozwiązaniem jest wyłączenie balonu wewnętrznej tętnicy szyjnej bliskiej tętniakowi. Jeśli krążenie oboczne jest niewystarczające, powstaje zespolenie między powierzchowną tętnicą skroniową a jedną z gałęzi środkowej tętnicy mózgowej.

W niektórych klinikach, aby wyłączyć tętniaki olbrzymie i niektóre trudno dostępne, operację przeprowadza się na "suchym mózgu" w warunkach głębokiej hipotermii i kardioplegii.

Ryc. 19-19. Wiele tętniaka naczyń mózgowych (oznaczonych strzałkami): paraklinoidnaya tętniak wewnętrznej tętnicy szyjnej, po prawej stronie, supraclinoid tętniak wewnętrznej tętnicy szyjnej, po prawej stronie dwa tętniaki środkowej tętnicy mózgowej po lewej stronie (cyfrowy odejmowanie angiogram bezpośrednie projekcji).

Wiele operacji tętniaka

Wiele tętniaków występuje w około 30% przypadków (Ryc. 19-19). Głównym zadaniem jest identyfikacja tętniaka, który spowodował krwotok.

Najpierw musi zostać wyłączony z krwiobiegu.

Możliwości nowoczesnej chirurgii umożliwiają jednoczesne wyłączenie kilku tętniaków z jednego dostępu, jeśli mają jednostronny układ.

Ponadto za pomocą dostępu pterionalnego można wyłączyć niektóre tętniaki kontralateralne.

Jeśli pozwala na to stan pacjenta, pożądane jest wyłączenie wszystkich tętniaków w tym samym czasie (z jednego lub więcej Access).

POWIKŁANIA

Powikłania śródoperacyjne

Śródoperacyjne pęknięcie tętniaka jest szczególnie niebezpieczne w początkowych fazach operacji, gdy lekarz odmawia możliwość odsłonięcia tętnicy prowadzącej do jego tymczasowego przycinania. Ta komplikacja może uniemożliwić pomyślne zakończenie operacji. Zapobieganie zerwaniu - całkowite znieczulenie i technicznie pełna realizacja wszystkich etapów operacji. Jedną z głównych metod zapobiegania temu najbardziej niebezpiecznemu powikłaniu jest zastosowanie tymczasowego obcinania tętnicy prowadzącej lub czasowej redukcji BP w momencie wyładowania tętniaka.

Wyłączenie ważne dla dopływu krwi do naczyń mózgowych. Może to nastąpić w wyniku obcinania prowadzącej tętnicy lub jej gałęzi (w tym tętnic perforujących). Najbardziej niebezpieczne jest wymuszone wyłączanie tętnic, gdy niemożliwe jest zatrzymanie krwawienia z pękniętego tętniaka. Do śródoperacyjnej kontroli przepuszczalności tętnic sąsiadujących z tętniakiem można zastosować dopplerografię śródoperacyjną.

Jeśli tętnica uderzy w klip, drugi powinien, jeśli to możliwe, zostać usunięty i ponownie nałożony (Ryc. 19-20).

Ryc. 19-20. Wycinek szyi tętniaka paraklinoidnoy prawej tętnicy szyjnej (BEA), oraz - w zależności śródoperacyjnych szczęk zaciskowych przednia tętnica TCD zaciśnięte rzęskowego (PVA (strzałka), B - po przestawienie klipów widocznym miejscu pochodzenia rzęskowego przedniej tętnicy (oznaczonych strzałkami).

Powikłania pooperacyjne

We wczesnych pooperacyjnych dużych komplikacji związanych ze wzrostem zwężenia naczyń, niedokrwienia i obrzęk mózgu u pacjentów operowanych w ostrej fazie krwawienia (fig. 19-21), jak również w rozwoju niedokrwienia podczas długotrwałego tymczasowego odcinania tętnic lub wyłączony podczas pracy.

Ryc. 19-21. Wielokrotne ogniska niedokrwienia w basenach tętnic mózgowych przednich i środkowych ze względu na wyraźny rozkurczony skurcz naczyń.

Obecnie nie ma wiarygodnych metod zapobiegania i eliminacji rozwiniętego skurczu naczyń. Po operacji, nimodypinę kontynuuje się do 10 do 14 dni po krwotoku podpajęczynówkowym. w warunkach wyłączonego tętniaka można rozpocząć "3H-terapię", w tym nadciśnienie tętnicze, hiperwolemię i hemodilucję. Do jego stosowania należy stosować wazopresory, roztwory krystaloidów i koloidalne.

Podczas wykonywania "3H-terapii" lub jej elementów należy przestrzegać następujących zasad.

  • Terapia prowadzona jest w warunkach monitorowania głównych wskaźników fizjologicznych i wskaźników stanu układu mózgowo-naczyniowego. Wskazane jest zainstalowanie cewnika w tętnicy płucnej w celu określenia ciśnienia w nim, aby zapobiec obrzękowi płuc.
  • "Terapia 3H" nie jest zalecana u pacjentów z ciężkim obrzękiem mózgu.
  • Ciśnienie krwi powinno być stopniowo zwiększane, maksymalne skurczowe ciśnienie krwi nie powinno przekraczać 240 mm Hg, a centralne ciśnienie żylne - 8-12 cm wody.
  • Przy hemodylucji hematokryt powinien być utrzymywany na poziomie co najmniej 30-35%.
  • Jeśli, zgodnie z TCDG, pojawią się oznaki zaburzenia kurczliwości, terapia powinna być stopniowo wycofywana.

W leczeniu objawowego skurczu naczyń, papawerynę można podawać dotętniczo w połączeniu z angioplastyką balonową. Liczba pacjentów, u których można zastosować tę metodę, wynosi około 10% operowanych.

W leczeniu obrzęku mózgu stosuje się głównie mannitol, najlepiej pod kontrolą ciśnienia wewnątrzczaszkowego za pomocą czujnika.

Aby zapobiec skutkom niedokrwienia mózgu i przeciwdziałać im, zaleca się stosowanie przeciwutleniaczy i neuroprotektorów.

Pogorszenie stanu zdrowia pacjentów może być związane z opóźnionym rozwojem wodogłowia (ryc. 19-22). W takich przypadkach konieczne jest podjęcie decyzji, czy wykonać operację obejścia na układzie płynu mózgowo-rdzeniowego.

Ryc. 19-22. Wodogłowie wodonośne.

OPERACJE PODWIESZANE

Leczenie tętniaków wewnątrznaczyniowych wykonywano początkowo przez wypełnienie wnęki tętniaka z umieszczonym w niej balonem. W ostatnich latach technika zamykania tętniaka za pomocą odłączalnych mikroukładów stała się powszechna. W niektórych przypadkach tętniaki olbrzymie stosują metodę okluzji bliższej balonem naczynia wspomagającego ze wstępnym badaniem pobocznego przepływu krwi.

Wyłączenie tętniaków za pomocą odłączanych mikrouchów

Mikro-spirale składają się z drutu wolframowego lub platynowego. Mają inną średnicę i długość, które są wybierane w zależności od wielkości tętniaka. Spirala połączona z popychaczem jest dostarczana do tętniaka poprzez wstępnie wprowadzoną mikrocewkę, której położenie jest monitorowane przez angiografię. Istnieją 2 systemy do oddzielania spirali - elektrolityczne i mechaniczne.

• W układzie elektrolitycznym spirala jest mocno przytwierdzona do popychacza i oddzielona od niej po zainstalowaniu spirali w tętniaku za pomocą środków elektrolitycznych. W tym systemie przed odłączeniem mikrokulki można zmienić jej położenie lub zastąpić ją spiralą o innym rozmiarze.

• W układzie mechanicznym spirala jest połączona z popychaczem za pomocą specjalnego urządzenia chwytającego, a sama jest oddzielona w tętniaku zaraz po wyjściu z mikrosterownika.

Operacja w większości przypadków odbywa się w znieczuleniu miejscowym i neuroleptanalgezji. Znieczulenie ogólne stosuje się u pacjentów z pobudzeniem psychoruchowym.

Najpierw wprowadza się mikrospiral o największym rozmiarze, aby utworzyć szkielet iitraaneurystyczny. Krótsze mikroprobówki są wprowadzane, aby wypełnić centralną część worka tętniakowego wewnątrz szkieletu utworzonego przez pierwszy mikrospiral. Po wypełnieniu tętniaka procedura jest zakończona (zdjęcie 19-23).

Ryc. 19-23. Wyłączenie tętniaka z rozwidlenia głównej tętnicy za pomocą spirali: a - lewostronna angiografia kręgosłupa w projekcji bezpośredniej; b - kontroluj lewostronną angiografię kręgową w projekcji bezpośredniej (strzałka wskazuje mikroukłady we wnęce tętniaka).

Microcatheter powoli usuwa się z tętniaka. Kontrolna angiografia, która pozwala na określenie kompletności wyłączenia tętniaka, wykonuje się natychmiast po operacji i po 3-12 miesiącach.

Głównym warunkiem zastosowania mikrostrumieni, w szczególności układu mechanicznego, jest obecność wąskiej szyi, gdy stosunek wymiarów szyi i dna tętniaka wynosi 1: 2. W wersji optymalnej wymiar szyjki nie przekracza 4 mm.

Zastosowanie spirali nie jest zalecane w przypadku małych i gigantycznych tętniaków, a także tętniaka o szerokiej szyi. Zamknięcie tętnicze w tętnicy płucnej może być trudne z wyraźnym skurczem naczyń, zwłaszcza z tętniakami w przedniej tętnicy łącznej.

Wewnątrznaczyniowe być wykonana za pomocą cewki w tętniakach są najbardziej korzystne stanowiących większą złożoność do bezpośredniej interwencji chirurgicznej, zwłaszcza tętniaka z podstawnej tętnicy u pacjentów w podeszłym wieku, stanu ogólnego obciążonych u pacjentów w fazie ostrej krwotoku podpajęczynówkowego, stan, który nie pozwala na bezpośrednią ingerencję (IV- V etap na Hunt i Hess).

Całkowite zamknięcie jamy tętniaka za pomocą spirali (100%) można uzyskać u około 40% pacjentów. Około 15% przypadków zupełnej dezaktywacji tętniaka stanowi mniej niż 95% jego objętości.

Komplikacje

powikłania śródoperacyjne związane z tętniakiem rozerwania podczas operacji perforowania ściany tętniaka spirala zakrzepowo-zatorowych tętnic mózgowych, odgałęzia się od jamy tętniaka, częściowego lub całkowitego zamknięcia naczynia podtrzymującą cewkę z rozwoju niedokrwienia mózgu.

Pooperacyjne powikłań po operacji bezpośrednio związane ze wzrostem zwężenia naczyń i niedokrwienie mózgu podczas operacji w fazie ostrej podpajęczynówkowym krwotoku i niedokrwienia mózgu w wyniku powikłań śródoperacyjne.

W długim okresie po operacji istnieje ryzyko ponownego krwotoku z niepełnym zatrzymaniem tętniaka. W związku z tym wszystkim pacjentom zaleca się kontrolne badanie angiograficzne po 6 miesiącach od operacji, a jeśli to konieczne - wielokrotną interwencję.

Ogólnie częstość powikłań po wyłączeniu tętniaka za pomocą spiral wynosi około 10-15%.

Wyniki chirurgicznego leczenia tętniaków

Wynik leczenia pacjentów z tętniakami tętnic zależy przede wszystkim od stadium rozwoju choroby.

Przy bezpośrednich operacjach w zimnym okresie śmiertelność praktycznie nie istnieje.

Zgony i ciężkie powikłania prowadzące do niepełnosprawności odnotowuje się głównie u pacjentów z tętniakami dużymi i olbrzymimi, a także tętniakiem basenu kręgosłupa.

Podczas leczenia pacjentów w ostrym okresie śmiertelność pooperacyjna w najlepszych klinikach zmienia się w granicach 10%, a całkowita śmiertelność, biorąc pod uwagę pacjentów, którzy nie byli operowani z powodu wysokiego ryzyka, wynosi około 20%. Niemniej jednak ta ostatnia jest znacznie mniejsza niż spodziewana śmiertelność przy braku interwencji chirurgicznej.

Spośród pozostałych przy życiu pacjentów około 7% pozostaje niezdolnych do pracy, potrzebujących stałej opieki. Jednocześnie aż 80% pacjentów po operacji może prowadzić niezależny tryb życia, a około 40% - powrót do pracy.

Śmiertelność pooperacyjna przy operacjach bezpośrednich i wewnątrznaczyniowych w ostrym stadium jest w przybliżeniu taka sama, a stopień niepełnosprawności jest nieco niższy w przypadku interwencji wewnątrznaczyniowych.

Więcej Informacji Na Temat Statków